下面是小编为大家整理的异地就医即时结算经验材料 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告,供大家参考。
异地就医即时结算经验材料
随着经济社会的不断发展，参保人群在省际之间的流动越来越频繁，异地就医结算成为群众反映强烈的问题之一。海南省以贯彻落实医改文件精神为抓手，牢牢抓住国际旅游岛建设机遇，开拓进取，务实创新，扎扎实实推进省际异地就医结算工作，并取得实质性突破，受到参保人的普遍欢迎。
一、主要做法
一是顺应形势、果断决策、强力推进。海南是全国唯一的热带海洋岛屿，近年来在琼投资、经商、旅游、购房和养老的外地人越来越多。同时，海南在外地居住、工作的人口也呈增长趋势。为了更好地向这部分人群提供方便快捷的医疗卫生服务，海南省政府立足省情，认真谋划，深入研究，在理清工作思路的基础上，做出启动省际异地就医结算工作的决策部署，并进行精心安排，扎实推进该项惠民政策。
二是理顺业务管理关系，形成制度体系。异地就医结算服务工作由五个主要环节组成，即异地就医结算政策咨询和指导，人员信息的登记和维护，当地和异地定点医疗机构的服务管理和业务指导，异地医药费用的审核结算和监督管理，协助异地医保经办机构委托就医协查。海南省人力资源社会保障厅会同财政厅印发了《海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法》（琼人社发【20XX】377号），对上述工作环节进行了具体规定，规范了异地就医结算的业务流程，为顺利实施异地就医结算工作提供了政策保障。
三是细化操作办法，两种结算方式并行。一种是即时结算方式，根据签订的协议，一般采取报销目录按就医当地执行、报销比例按参
保地执行的原则，通过开发就医信息结算系统，实现参保人在异地定点医疗机构就医，直接进行挂账收治和出院结算。另一种是迟缓结算方式，就医地医保经办机构负责传送参保人异地就医信息，由参保地经办机构审核结算后，将结算结果回传至就医地医保经办机构和定点医疗机构，再通知参保人结账，一般周转期为1至3个月。
四是进行科学设计，建设异地就医结算平台。以实现信息共享为落脚点，兼顾各统筹地不同特点，反复论证和完善异地就医结算系统平台。对于省内异地就医，由于报销目录、结算方式和医保政策大体相同，只是封顶线、起付线、人员类别报销比例等参数不同，因此对各定点医疗机构采用后付制管理模式，系统平台上放置通用结算模块，各统筹地可使用各自参数对结算结果进行调整，使参保人员异地就医即时结算结果与在参保地结算无太大差异。对于省际异地就医，预留升级空间，可在全国异地就医即时结算系统中发挥信息中转的重要作用。海南省异地就医结算平台一期建设投入200多万元，今年拟再投入100万元，力争6月底前挂网投入使用。
二、初步成效
我国各省（区、市）现行异地就医结算的普遍做法是：参保人先办理异地就医申请，审批同意后异地就医时与定点医疗机构结算，垫付所有医疗费用，凭就医收据回参保地医保经办机构进行报销。与传统结算方式相比，海南省异地就医即时结算至少给参保人群带来三大益处：一是减少经济负担。传统结算方式需要参保人全额垫付医药费用，拿到报销的钱至少需要半个月到一个月，甚至更长的时间，一些参保人尤其是退休老人经济上难以承受。而海南省异地就医即时结算实现了就医时只支付个人负担部分，大大减轻了参保人的疾病经济
负担。二是简化报销程序。传统结算方式办理异地就医申请时，就需要加盖包括异地医保经办机构1-3家异地定点医疗机构、参保地经办医疗机构等签章；
发生异地就医时，还需保留所有就医结算凭据，寄回材料单据才可以实现报销。而海南省在申请异地就医时就可通过网络进行申报，并且通过系统平台实现就医时费用即时结算，大大简化了以前繁琐的手续。三是方便就地就医。由于“千里迢迢跑医疗报销”的经历，许多在异地工作生活的参保人，为减少麻烦选择了“大病小病硬扛”。跟随女儿在海南定居的山西退休人员韩仲明、庆宏霞老夫妻，以前报销不是靠山西的老朋友帮忙，就是自己回山西报销，20xx年庆宏霞扭伤脚因“报销难”而选择了在家治疗。20XX年9月，韩仲明因糖尿病加重住进了海南医学院附属医院，9天后顺利出院，6000多元的医药费用当天就报销了5000多元，老两口盛赞海南省社保为老百姓办了一件大好事。此外，由于异地就医结算难以监管，个别人利用虚假发票骗保的事件时有发生，造成异地就医结算工作一直举步维艰；
而海南省建设的统一技术平台，则使对参保人群异地就医行为进行有效监管变成了现实。
目前，海南省已与广东、广西、贵州、山西、黑龙江、天津等省（区、市）本级及南宁、柳州、桂林、珠海、中山等市签订异地就医结算经办合作协议。今年，将进一步与福建、云南、江西、湖南、湖北、四川等省以及湛江、深圳、伊春、哈尔滨、大庆等市洽谈并签订异地就医结算经办合作协议。从去年5月份率先在全国经办第一例异地就医即时结算业务以来，已有1068人办理了省际异地就医结算
登记，其中有41人发生了异地就医结算，实际发生医药费用50万元左右；
并协查异地就医3例，拒付违规医药费用2万余元。
三、存在问题
海南省在与相关省份和城市谈判异地就医合作框架过程中，付出了艰苦卓越的努力，投入了大量人力、物力和财力，虽然取得了可喜的成绩，但由于政策不统一、地方保护主义等诸多困难，受益人群还十分有限：一是仅限于城镇职工基本医保的省本级参保人群。二是仅限于异地就医的住院费用。三是仅限于少数省份和城市之间。四是仅限于异地几家具备条件的定点医疗机构。
总体上看，异地就医即时结算这项惠民政策目前的成本效益不高，主要受以下三大因素所制约：一是政策差异大。各地筹资水平、保障待遇、报销目录、支付方式等不一，是建立不同地方医保经办机构之间、经办机构与定点医疗机构之间合作机制，难以逾越的政策性障碍。二是统筹层次低。目前新农合以县级统筹为主，城镇基本医保也只有60%左右的地区实现了市级统筹，使省际之间异地就医结算合作的商谈层次过多。三是信息“孤岛”效应。目前各地医保信息系统数据接口标准不统一，各统筹地区数据不匹配，影响了异地就医即时结算的审核效率；
并且医保和医院信息系统之间也没有实现互联共通，加大了异地就医行为的监管难度。
四、几点建议
异地就医即时结算是一件利民便民惠民的好事，是群众对医改的热切期盼之一。建议“十二五”时期，按照先易后难、分步实施的
原则，以建设全国性异地就医结算服务平台为切入点，逐步提高基本医保的统筹层次，加快城乡统筹的基本医保制度融合。
首先，建设全国性异地就医结算服务平台，降低服务成本。制度框架的基本统一是一项长期性任务，全国性标准的制定和自上而下的顶层设计也需要一个过程，而群众利益和迫切愿望要求尽快从实际出发，在全国范围内推进异地就医结算工作，惠及更多百姓。建议基于政策现状和异地就医结算业务实际需要，在医保信息系统内建设全国性的技术服务平台，形成适合多种模式的通用数据接口，海南等地已建成的异地就医信息平台可作为区域性“交换站”，为在全国不同省份、不同定点医疗机构之间实施“医疗漫游”提供技术支持，降低服务成本。
第二，加快提高基本医保制度统筹层次的步伐，减少管理成本。按照医改工作部署，今年城镇职工基本医保、居民基本医保要基本实现市（地）级统筹，京津沪和西藏等地已实现了省级统筹。建议“十二五”期间，一方面继续鼓励地方在城镇职工基本医保、居民基本医保方面加大探索省级统筹的力度；
另一方面，对新农合提高统筹层次要作硬性要求，以实现基本医疗保障制度统筹层次的整体提高，为扩大异地就医即时结算的受益人群减少管理成本。
第三，逐步实现城乡统筹的基本医保制度融合，管控制度成本。目前只有天津、重庆、宁夏等少数几个省（区、市），以及成都、广州等30多个地级城市和140多个县（区、市）实行了基本医疗保障城乡统筹。不同的制度框架和政策设计，为在全国范围推广异地就医即时结算增加了制度成本。建议“十二五”期间，对整合医保经办管
理资源、推进基本医疗保障城乡统筹做好顶层设计，并提出明确要求，从而减少异地就医即时结算的制度协调成本，普遍惠及城乡居民。
此外，按照要求今年各地要普遍开展城镇居民医保、新农合的门诊统筹，建议各地在推进统筹地区、省内异地就医即时结算工作中，将门诊费用一并统筹予以考虑，扩大老百姓的受益面。
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