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慢性硬膜下血肿86例临床分析慢性硬膜下血肿病例2篇
【篇1】慢性硬膜下血肿86例临床分析慢性硬膜下血肿病例
慢性硬膜下血肿手术方式的探讨
矫军政
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病、多发病。慢性硬膜下血肿常较大，自行吸收困难的需手术治疗。其手术方法日臻成熟，目前多选用传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术及锥颅置管引流术。我们2002年5月至2008年2月共收治慢性硬膜下血肿160例患者，分别采用单纯颅骨钻孔引流术和传统术式，比较各种术式的疗效，现总结报道如下。
一、资料与方法
1．一般资料：本组160例患者，男138例，女22例。年龄24～84岁，平均年龄(61．23±12.35)岁。全组均经头颅CT扫描和(或)头颅MRI证实诊断，皆有不同程度的病变侧脑沟、回消失，脑室受压或闭塞，中线结构移位0．5～2．0 cm；
血肿影呈新月形112例，半月形39例，梭形8例，不规则形1例；
低密度影99例，等密度影23例，混杂密度影33例，稍高密度影5例。血肿部位：额颞24例，额颞顶97例，额颞顶枕39例。双侧血肿49例。多田公式计算血肿量65～230ml，平均87ml，血肿量≤100ml 92例，>100ml 68例。就诊距头部外伤时间3～12周，平均5周。所有病例均有头痛、头晕症状。有偏身障碍者64例。按Bender分级：I级96例，Ⅱ级55例，Ⅲ级9例。随机分为采用传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组(42例)、锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组(44例)、单纯颅骨钻孔引流术组(74例)。
2．手术方法：(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组：选择血肿最厚层面，头皮切口3～4 cm，颅骨骨孔1．5 cm ×1．5 cm．硬膜“十"字切开，硅胶管装0.9％NaCl溶液于血肿腔各个方向冲洗，直至冲洗液基本清亮，血肿腔置硅胶管引流。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组：手摇钻以3mm克氏针钻孔，穿透硬膜，置入硅胶管引流。术后第2天开始，血肿腔内注入尿激酶1万～3万U溶解血肿，闭管2～3h后开放引流，2～3次／d，一般应用4～6次。(3)单纯颅骨钻孔引流术组：选用血肿最厚层面，头皮切口3～4cm，颅骨骨孔1.5cm×1.5 cm，首先预置引流，距切口旁3cm处戳孔，在该口与硬膜“十"字切口间所经过之颅骨骨缘应用咬骨钳咬一骨槽，以使引流管尽可能平直经过，以保证引流通畅。硬膜及血肿外膜电灼后(电灼程度以切开后不出血为度)“十"字切开(切开直径尽量等同于引流管直径，以使引流管与硬膜二者无间隙，但引流管不可因受硬膜卡压而狭窄)，见陈旧性血性液体涌出，立即将预置之引流管置入血肿腔，见引流管通畅，立即关闭引流管并接密闭引流袋，固定引流管，分层关颅。术后分次开放引流，逐步放出引流液，直至引流液缓慢流出，再持续开放引流。
二、结果
132例患者获得随访，随访时间平均6个月。(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组：手术时间(90±15)min；
带管天数3～5 d，住院天数7～10d；
术后低颅压1例；
术后气颅19例，占45.24％，再次锥颅排气1例；
术后复发，骨瓣开颅1例。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗组：手术时间(30±10)min；
带管天数5～7d，住院天数7～10d；
术后低颅压1例；
术后气颅2例，占4.55％，术后复发2例，再次锥颅1例；
引流不畅2例，反复冲洗引流无效，再次锥颅；
继发颅内出血，骨瓣开颅1例。(3)单纯颅骨钻孔引流术组：手术时间(45±15)min；
带管天数2～4d，住院天数7～10d；
无术后低颅压；
无气颅；
引流不畅2例，反复冲洗引流而通畅1例，原孔再引流1例；
无术后复发。
三、讨论
慢性硬膜下血肿形成机制复杂，多年来公认有血肿液高渗透浓度学说及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进，导致血肿内膜缓慢持续出血而致血肿扩大等学说[1]。钻孔引流治疗正是基于以上原理，其治疗关键是将血肿充分引流干净，并用0.9％NaCl溶液冲净血肿腔内纤维蛋白降解产物而治愈。多年来临床观察研究发现，慢性硬膜下血肿术后效果主要取决于血肿腔的体积是否缩小。最终消灭血肿腔，才能将慢性硬膜下血肿治愈[2]。我们分析了传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术和锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗的缺点及术后并发症的原因。认为这两种术式的缺点：(1)传统颅骨钻孔血肿冲洗引流术中需用数千毫升0.9％NaCl溶液冲洗，容易形成气颅；
硅胶管于血肿腔内各个方向冲洗时，有可能造成血肿内膜和蛛网膜破裂。(2)锥颅置硅胶管引流术+尿激酶治疗有盲穿、二次置管、易造成硬膜外或脑组织出血等情况，另外由于引流管内径小，血肿清除时间、带管时间长，术后腔内较多液体与血块共存易发生气颅、再出血等并发症。(3)两种术式易发生术后再出血，我们认为原因除锥颅和置管冲洗时易伤及硬膜、血肿外侧壁、脑组织之外，快速放出液态血肿，脑组织移位而致桥静脉损伤出血，也是再出血的原因。
我们认为冲洗与否对纤维蛋白降解产物而言，在血肿腔内只是量变而已，而彻底引流、消灭血肿腔，才是从根本上解除病因。而系统应用止血剂，也可有效抑制纤维蛋白降解产物对纤溶系统的激活。综合上述原因，我们摒弃了对血肿腔的冲洗，同时为了通畅引流及避免产生上述并发症，加强了手术操作细节，甚至包括引流管选材，采用单纯颅骨钻孔引流术，具体如下：(1)选用的引流管质软而韧(内径4～5mm)，前端圆钝，前端2cm内两椭圆形侧孔，孔径3～4mm(12～14号侧脑室引流管为宜)。(2)预置引流时，距切口旁3cm处戳孔，在该孔与硬膜“十"字切口间所经过之颅骨骨缘应用咬骨钳咬一骨槽，以使引流管尽可能平直经过，以保证引流通畅。同时使引流管呈切线位进入硬膜下血肿腔，进管深度2.5～3.Ocm，避免损伤血肿内膜及蛛网膜、脑组织。(3)电灼硬膜及血肿外膜，电灼程度以切开后不出血为度。(4)“十”字切开硬膜及血肿外膜，切开直径尽量等同于引流管直径，以使引流管与硬膜二者无间隙，但引流管不可因受硬膜卡压而狭窄。(5)“十"字切开硬膜及血肿外膜，见陈旧性血性液体涌出，立即将预置之引流管置入血肿腔，见引流管通畅，立即关闭引流并接密闭引流袋，以防止气体进入。(6)术后分次开放引流，逐步放出引流液，直至引流液缓慢流出，再持续开放引流。避免引流液放出速度过快，脑组织移位过快，而致桥静脉损伤，再出血。(7)拔出引流管时，引流管脱出皮下隧道前，压迫关闭皮下隧道，缝合引流口，以防止气体进入。(8)系统应用止血剂，有效抑制纤维蛋白降解产物对纤溶系统的激活。(9)术后常规头低位，不用脱水剂，多饮水，补充低渗液体。
综上所述，单纯颅骨钻孔引流术若加强上述操作，可减少创伤，且不延长手术时间，与传统术式比较具有手术时间短、手术风险低、创伤小、术后并发症少、治愈率高、复发率低的优点，可作为慢性硬膜下血肿手术治疗的首选[3]。
参 考 文 献
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[3]梁桩子．颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿26例分析．中国
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作者单位：116300辽宁省瓦房店市第三人民医院脑外科
Email：jiaojunzheng69@1 63．com
【篇2】慢性硬膜下血肿86例临床分析慢性硬膜下血肿病例
老年慢性硬膜下血肿患者术后谵妄原因分析及护理对策
周 娟, 段晓春
【期刊名称】实用临床医药杂志
【年(卷),期】2017(021)020
【总页数】3
【关键词】关键词: 老年患者; 慢性硬膜下血肿; 谵妄; 护理
慢性硬脑膜下血肿是神经外科最常见的疾病之一，以老年患者多见，且近年来发病率有不断升高趋势，目前治疗方法以手术为主，术后可存在复发、感染、气颅等并发症，少数可并发谵妄[1]。谵妄是一种急性精神错乱状态，通常在慢性硬脑膜下血肿术后早期发生，临床表现主要为意识变化和定向力障碍、感觉错乱、认知障碍，情感紊乱，并有大量幻觉和错觉，多以精神运动性兴奋、躁动不安和语言杂乱为主要症状[2]。术后谵妄可增加压疮、跌伤、肺部感染、静脉血栓和电解质紊乱的发生，对患者术后康复造成影响[3]。本科2010年8月—2016年8月对367例慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术，术后发生谵妄18例，现总结发病因素、临床特点以及相关护理对策报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共18例，男16例，女2例，年龄60～85岁，平均(72.5±2.1)岁。既往病史中，高血压9例，糖尿病3例，冠心病2例，腔隙性脑梗塞12例，慢性支气管炎6例，心律失常5例。本组患者术前均无谵妄发作史，且无老年性痴呆和精神疾病史。
1.2 临床表现
术后当天发生谵妄症状者5例，术后1～7 d出现谵妄症状者13例，首次均在晚上发生，大多患者症状晨轻暮重。15例患者症状持续1～3 d, 其中2例症状持续1周, 1例谵妄症状长期存在。患者主要表现为突然起病、思维混乱、失去自知力、言语错乱、答非所问，对人、事出现认识障碍，并有不同程度幻觉甚至躁狂。谵妄状态呈阵发性，白天减轻，夜间加重。
1.3 治疗方法
18例患者均在局麻下做单侧或双侧硬脑膜下血肿钻孔引流术。对于术后当天出现精神障碍如情绪高涨、欣快、躁动不安、昼夜不眠等谵妄状态[2]者，给予右美托咪定持续泵推治疗，维持适度镇静状态。对于术后拔除引流管后出现谵妄症状者，早期给予苯巴比妥钠或氯丙嗪肌注治疗，对夜间症状明显、不能安静入睡者可给予口服舒乐安定治疗。3 d后出现的谵妄症状往往较轻，表现为言语错乱、语音高亢、情绪多变等，给予奥氮平、奋乃静口服治疗; 极少数病情复杂、治疗效果不佳者，需在精神专科医生指导下使用药物。同时，对患者亲属进行疾病知识健康宣教，让其了解相关症状和疾病知识，增加对患者的理解和心理安慰[4]。
1.4 结果
本组18例慢性硬膜下血肿术后谵妄患者经药物治疗后均有明显好转，其中15例患者状况改善，在3 d内明显缓解，还有2例患者治疗1周内症状好转, 1例谵妄症状长期存在，经治疗6个月好转。
2 护 理
2.1 术前评估生理功能
慢性硬膜下血肿术后脑内生化代谢、生理功能严重紊乱是精神错乱的基础，并且这类患者多合并多种基础疾病，这也与术后出现精神障碍有密切关系[5]。术前应完善各项评估和常规检查，甄别可能发生谵妄的高危因素，预防性使用抗精神药物治疗具有十分重要的作用。仔细做好术前检查，全面评估各器官功能、营养与免疫状况，根据病情，必要时补充营养，改善全身状态，增强机体抵抗力。积极治疗合并疾病，尤其是基础疾病，如糖尿病、肺心病等，严密监测各项生理生化指标，使之维持在理想范围，提高手术安全性，减少术后并发症的发生。
2.2 加强术前沟通和心理辅导
慢性硬膜下血肿患者术前普遍存在紧张心理，多会担心治疗效果不理想和不良预后，术前已处于心理应激状态，尤其是老年患者表现更为明显。护理人员应在术前加强与患者及家属的沟通，给予必要的心理支持和考虑时间，让其了解疾病和手术相关知识，从而提高患者对手术治疗的心理应激耐受力[4]; 针对不同患者采取个体化心理干预措施，使患者感到亲切感和安全感。根据患者病情安排亲人探视和陪伴; 术前介绍病房环境; 尽量避免监护室收治; 在各种治疗、操作前，尽可能向患者解释，取得患者配合，减少患者因对治疗措施不理解造成的焦虑不安，从而积极配合治疗。
2.3 围术期护理
2.3.1 术后监测氧饱和度，避免低氧血症: 低氧血症与术后谵妄有显著相关性，并且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子[2]。高龄患者因呼吸肌弹性和肺功能降低致肺扩张力下降，且术后咳嗽反射减弱可引起患者排除异物的能力缺失而易发生痰液阻塞造成误吸甚至窒息[5]。本组有6例合并慢性支气管炎，平时有咳嗽咳痰，其中3例患者因夜间呼吸困难诱发谵妄发生，考虑可能为患者夜间迷走神经兴奋、痰液黏稠不易咳出致夜间痰液堵塞气道，导致呼吸不畅致低氧血症而诱发精神症状。
2.3.2 术后体位及引流管护理: 为了促进脑复张，术后体位和通畅引流尤为重要。传统体位取头低脚高位，并卧向患侧。但该体位会给患者带来明显不适，且不利预防肺部感染、坠积性肺炎和误吸。本研究参照文献[5]报道方法，患者术后第1天采用去枕平卧位，第2天床头抬高15°, 第3天床头抬高30°。本组所有患者均采用普通引流袋，术后引流袋置于病床头侧。这种体位和引流可防止术后首次引流过多、引流速度过快导致颅内压剧变，脑组织快速移位，避免桥静脉撕裂出血和患者不适感增强。
2.3.3 术后镇静镇痛: 术后切口疼痛可导致患者产生焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱[6]。本组18例患者均使用镇静剂，其中10例患者发生谵妄后立即给予地西泮10 mg, 症状逐渐缓解，6例患者发病突然，躁狂不安，立即给予氯丙嗪25 mg肌内注射，症状逐渐缓解。症状缓解后，给予右美托咪定维持镇静，直至复查CT提示引流满意后拔除头部引流管。拔除引流管后仍有症状者，予肌注苯巴比妥钠或氯丙嗪控制症状。谵妄症状较轻者，采用口服药物治疗，如舒乐安定、奥氮平或奋乃静。术后3 d常规给予西乐葆口服镇痛治疗，疼痛明显者给予奥尔芬肌注镇痛治疗。使用镇静剂过程中，严密监测患者呼吸、血压等生命体征以及药物不良反应。
2.3.4 环境护理: 安置患者于安静、整洁、舒适、安全的病室，保持适宜温湿度; 治疗及护理措施尽量集中在白班进行; 夜间病室光线宜暗，但应防止黑暗带来恐惧感，尽量减少人员走动; 各种仪器设备的报警音量宜低，减少噪音，创造良好的休息与睡眠环境; 增加家属与患者见面的时间与次数，减少患者孤独感，帮助家属了解病情，让其明白患者暂时无法控制自身行为，应给予充分理解和帮助。减少约束带等强行约束患者的措施，家属不在时，护理人员应充当家属的角色，对患者进行耐心细致的护理，增加安全感。
2.3.5 出院指导: 鼓励患者出院后在家属陪同下多下床活动，积极参加力所能及的家务活动，早日回归正常生活，减少手术和谵妄发作带来的影响。建议定期复查，必要时给予心理支持。本组中17例患者出院后未再发生谵妄，1例患者出院时仍有谵妄，继续予口服药物治疗，门诊随访，6个月后症状缓解，考虑与基础疾病有关。
3 讨 论
慢性硬膜下血肿术后患者发生谵妄的原因分析: ① 高灌注状态(HS), 是由于颈动脉高度狭窄被解除后，同侧脑血流量成倍增加超出脑组织代谢需要所致的病理生理过程，可见于老年慢性硬膜下血肿清除术后。HS发生在血管自动调节功能衰退并已适应低灌注压的血管床，术后短时间内出现颅内血管血流量显著增高，毛细血管床灌注压急剧增加可引起血脑屏障破坏，从而导致脑肿胀、脑内出血。头痛、谵妄、呕吐、癫痫发作及局部神经功能缺损为HS常见的临床症状[7]。本组患者发生谵妄者均是慢性硬膜下血肿量较大者，超过80 mL以上，双侧慢性硬膜下血肿患者更为常见，因此考虑术中引流建议缓慢释放血肿，术后温和引流血肿，逐步抬高体位和缓慢引流，防止术后首次引流过多、引流速度过快导致颅内压剧变，使脑组织快速移位，避免高灌注状态，减少谵妄发生和其他并发症的发生。② 术后缺氧，术后低氧血症、组织器官缺氧，加上老年患者肺功能差，缺氧时中枢神经递质释放亦减少，导致脑功能受损，尤其是夜间睡眠状态下交感神经兴奋，呼吸减慢，平时有鼾症的患者容易出现缺氧，进而诱发谵妄，术后3 d内吸氧可能改善患者缺氧，减少谵妄发生。③ 术后睡眠状态，术后神经功能障碍特别是谵妄的发生率与睡眠功能紊乱相关。老年人对住院后的生活环境改变难以适应，再加上术后各项治疗、病房噪声、灯光等影响均可导致睡眠障碍[8]。此外术后疼痛可直接影响睡眠时间和质量，因此适当的镇静镇痛治疗可有效改善术后患者睡眠障碍，减少谵妄发生。④ 术后疼痛，研究表明，疼痛可刺激并破坏濒临谵妄状态患者的精神状态，若疼痛感不能消除，会使患者病情复发或病情加重，进而出现意识混乱症状，诱发谵妄[9]。术后疼痛是谵妄发生的主要高危因素之一，因此术后及时缓解疼痛可能是预防谵妄的有效手段。⑤ 老年患者大多存在重要脏器储备能力和代偿功能低下，手术耐受性较差，尤其大脑功能退化及代偿功能降低，因此慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术后颅内环境短时间发生巨大变化可能是导致谵妄的重要原因之一。
慢性硬膜下血肿术后患者发生谵妄的护理对策: ① 完善术前检查，做好术前评估，积极治疗基础疾病，纠正电解质紊乱，严格控制血糖、血压，纠正心肺功能异常，对于提升手术安全性与减少谵妄发生有重要意义。② 严密观察病情，对有基础疾病和恐惧心理的患者提高警惕，护理中严密观察病情变化，早期甄别精神症状，对可疑谵妄症状及时报告管床医生，及时采取有效措施，避免病情加重。严格遵医嘱使用镇静镇痛类药物，保证药物治疗顺利进行，可有效减少因没有识别和确诊谵妄导致的治疗延误与并发症。③ 加强围术期护理。术中、术后缓慢有效引流血肿对于避免高灌注状态及减少谵妄有重要意义，术后合理的体位和引流管管理，密观引流量，避免过度引流，一定程度上可避免谵妄发生。术后监测氧饱和度，给予吸氧治疗，可减少因低氧血症诱发的神经功能障碍和精神症状。积极处理术后疼痛和镇静治疗，老年患者术后疼痛可增加情绪改变、谵妄发生，故应积极采取镇痛镇静治疗，同时重视非药物性镇痛的作用，如采用安慰性语言、更换体位等。若出现谵妄症状，应积极给予镇静药物治疗，减少谵妄相关并发症发生。④ 建立安静舒适的病房环境，积极与患者及家属沟通，取得配合，术前提高心理、生理应激耐受力，合理安排护理操作和治疗时间，尽量集中在白天，最大程度保证患者的休息时间。
综上所述，对谵妄的处理应以预防为主，加深对谵妄的认识，术前全面评估，早期识别谵妄症状，加强病情评估、生活护理、心理护理等，可有效防止谵妄发生以及改善谵妄所致并发症[10-12]。病理因素和心理社会因素在精神障碍的发生发展过程中起着重要作用，针对老年慢性硬膜下血肿患者术后谵妄症状，科学合理地分析原因，采取有效护理措施，可明显改善患者预后，提高诊治满意度。
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